En pacientes con Enfermedad Renal Crónica terminal en hemodiálisis que han agotado los accesos vasculares convencionales en miembros superiores y tórax (fístulas arteriovenosas y estenosis u oclusión bilateral de venas yugulares internas, subclavias e innominadas), la consecución de un acceso venoso central viable se convierte en un desafío de supervivencia. El cateterismo tunelizado de la vena poplítea representa un acceso de rescate no convencional de excepcional valor técnico. DoctorVirtual.co ofrece teleorientación nefrológica especializada para la evaluación de candidatos a accesos vasculares complejos, prevención de bacteriemias y cuidados multidisciplinarios del catéter.
Existen dos formas de reemplazar la función renal: por medio del trasplante y por medio de la diálisis. Ahora bien, existen dos tipos de diálisis: la diálisis peritoneal, que consiste en facilitar intercambio de sustancias tóxicas en el espacio peritoneal, y la hemodiálisis, que es la terapia de reemplazo renal que realiza el intercambio de sustancias a través de la sangre.
Los accesos vasculares utilizados en la hemodiálisis deben ser lo suficientemente grandes para que el flujo de sangre garantice un adecuado intercambio de sustancias, dichos accesos pueden ser de tipo fístula arteriovenosa y con catéter de alto flujo.
Los pacientes con enfermedad renal crónica estadio V en hemodiálisis pueden presentar deterioro de la calidad de los vasos venosos hasta tal forma que incluso dejan de tener un adecuado acceso, es decir, se presenta un agotamiento de acceso vascular de alto flujo.
En esos momentos no deseados por el equipo tratante, se debe optar por alternativas terapéuticas tales como la diálisis peritoneal de urgencia, que en algunos pacientes también se contraindica, o el uso de vías de acceso vascular poco convencionales, como es el caso del área poplítea.
En la Unidad Renal del Hospital Federico Lleras de Ibagué, (Tolima, Colombia), se ha realizado, en el primer trimestre del años 2023 de manera exitosa, tres implantes de catéteres de alto flujo para hemodiálisis por vía poplítea.
Dicho procedimiento no es rutinario y debe reservarse para casos especiales en los cuales la vida del paciente depende de dicho procedimiento, habitualmente éste acceso solo sirve para unas pocas sesiones de hemodiálisis por presencia de rápida disfunción.
Se conoce que en otras ciudades capitales del país se ha realizado este procedimiento como alternativa de emergencia en los casos de agotamiento de accesos vasculares, sin embargo, hasta la fecha, estos tres casos de implante de catéteres de alto flujo para hemodiálisis por vía poplítea son los primeros conocidos en nuestro territorio.
Bibliografía:
- Fuentes, V. (2024). Terapias de reemplazo renal agudo en pacientes críticos. Revista Médica Clínica Las Condes, 35(1), 14-21.
- Vázquez-Rangel, A. (2018). Acceso vascular en apoyo renal agudo. Gaceta médica de México, 154(S1), 22-30.
- Velez, Á. B., & Ocharan-Corcuera, J. (2011). Accesos vasculares para hemodiálisis. Gaceta Médica de Bilbao, 108(3).
Discusión Fisiopatológica y Mecanismos Celulares Moleculares: Accesos Vasculares Complejos para Hemodiálisis y Cateterismo Venoso Poplíteo
El mantenimiento exitoso de la hemodiálisis requiere un flujo sanguíneo extracorpóreo continuo de 300 a 450 ml/min. El uso repetido y prolongado de catéteres venosos centrales en los territorios yugular y subclavio induce hiperplasia neointimal, trombosis parietal y estenosis venosa central refractaria (síndrome de vena cava superior). Ante el agotamiento de estos territorios y del acceso femoral convencional (frecuentemente complicado por trombosis iliofemoral profunda o riesgo excesivo de sepsis por proximidad al periné), la vena poplítea surge como una alternativa anatómica viable. La vena poplítea es la continuación directa de las venas tibiales posteriores y peroneas, asciende a través de la fosa poplítea por detrás de la arteria poplítea y penetra en el canal de los aductores (conducto de Hunter) para convertirse en vena femoral superficial. Posee un calibre luminal amplio (frecuentemente >8 a 10 mm) y flujos laminares considerables capaces de suplir las demandas de la máquina de hemodiálisis. La técnica quirúrgica exige punción guiada por ultrasonido de alta frecuencia en el hueco poplíteo para evitar la lesión inadvertida de la arteria poplítea o del nervio ciático poplíteo interno, seguida de la tunelización subcutánea del catéter hacia la cara anterolateral o posterolateral del muslo para alejar el orificio de salida cutáneo de las zonas de flexión articular y humedad.
Diagnóstico Diferencial Sistemático y Estratificación Clínica
Evaluación diferencial de accesos vasculares de rescate en el paciente con agotamiento vascular: catéter poplíteo tunelizado vs. catéter en vena femoral profunda o femoral común tunelizado hacia pared abdominal, catéter translumbar percutáneo directo en vena cava inferior (acceso translumbar guiado por fluoroscopia), catéter transhepático en venas suprahepáticas / cava inferior, y prótesis arteriovenosa axilo-femoral o femoro-femoral en bucle de rescate.
La delimitación precisa frente a estas entidades nosológicas concurrentes resulta esencial para evitar diagnósticos erróneos, tratamientos ineficaces o retrasos lesivos en la implementación de medidas terapéuticas dirigidas. En la práctica clínica diaria, la historia clínica completa, la cronología detallada de los síntomas y la exploración física guiada por telemedicina permiten orientar el diagnóstico hacia la etiología primaria subyacente.
Evaluación Paraclínica, Biomarcadores y Algoritmo Diagnóstico
Para la confirmación objetiva, clasificación de severidad y seguimiento del paciente con sospecha o confirmación de Accesos Vasculares Complejos para Hemodiálisis y Cateterismo Venoso Poplíteo, se estructura la siguiente batería de paraclínicos pertinentes:
- 1. Ecografía doppler vascular venosa color de alta resolución de miembros inferiores: mapeo compresivo bilateral de venas femorales comunes, superficiales y poplíteas para verificar permeabilidad luminal, ausencia de trombos intraluminales crónicos y medir diámetro venoso en reposo.
- 2. Angiotomografía computarizada (angio-TC) o flebografía con contraste yodado diluido o dióxido de carbono (CO2) del eje cavo-ilíaco y extremidades inferiores.
- 3. Radiografía o fluoroscopia de control post-implante: verificación indispensable de la punta del catéter posicionada en la vena cava inferior yuxtarrenal para garantizar flujos adecuados y evitar turbulencias.
- 4. Panel hematológico y de coagulación completo: hemograma con plaquetas, tiempo de protrombina (TP), TTPa e investigación de trombofilias adquiridas (anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina en pacientes con accesos trombosados recurrentes).
- 5. Hemocultivos cuantitativos pareados (del catéter y de vena periférica) ante cualquier episodio de fiebre o bacteriemia asociada a catéter.
Protocolo de Triage Clínico y Criterios de Telemedicina en DoctorVirtual.co
DoctorVirtual.co proporciona teleorientación y seguimiento interdisciplinario de accesos vasculares para hemodiálisis. Criterios de inclusión: Pacientes renales crónicos en diálisis o sus familiares cuidadores que requieren asesoría sobre opciones quirúrgicas de rescate ante pérdida de accesos habituales, o pacientes con catéter poplíteo implantado que requieren supervisión de cuidados domiciliarios y prevención de infecciones. Plan médico a distancia: Auditoría telemática de los protocolos de curación estéril del orificio de salida cutáneo (limpieza con clorhexidina alcohólica al 2%, cambio de apósitos transparentes estériles, inspección fotográfica periódica de signos de eritema o induración), instrucción sobre el sellado heparinizado o con citrato trisódico al 4% del catéter, y coordinación con la unidad de hemodiálisis de cabecera.
Monitoreo Longitudinal Remoto y Parámetros de Control Clínico
El seguimiento del paciente en la plataforma DoctorVirtual.co no se agota en la consulta puntual, sino que se articula mediante un plan de telemonitoreo longitudinal estructurado. Dependiendo de la cronicidad y severidad del cuadro clínico, se establecen controles telemáticos a los 15, 30 y 90 días, integrando los siguientes parámetros de evaluación objetiva:
- Registro Digital de Constantes Vitales: Monitoreo diario o semanal de presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación periférica de oxígeno (SpO2) mediante pulsioxímetro calibrado y curva térmica en domicilio.
- Escalas Clínicas Estandarizadas: Aplicación periódica de cuestionarios validados de sintomatología, calidad de vida y funcionalidad para cuantificar la respuesta objetiva a las intervenciones terapéuticas.
- Auditoría de Adherencia Terapéutica: Revisión detallada de la toma de medicamentos prescritos, prevención de interacciones farmacológicas adversas y ajuste de dosis según paraclínicos de control.
- Canal de Comunicación Asincrónica Protegida: Posibilidad de remitir dudas sobre síntomas intercurrentes o resultados de laboratorio recientes para su evaluación médica oportuna sin desplazamientos innecesarios.
Banderas Rojas (Red Flags) y Criterios de Derivación Hospitalaria Urgente
Ante la presencia de cualquiera de los siguientes signos de alarma, se suspende de forma inmediata la atención ambulatoria virtual y se activa la remisión prioritaria a un servicio de urgencias hospitalarias presenciales de nivel III o IV:
- Señales de alarma y complicaciones críticas que exigen valoración presencial urgente en urgencias o centro quirúrgico:
- Fiebre alta (>38.0 C), escalofríos intensos en el transcurso de la sesión de hemodiálisis o hipotensión durante la conexión (bacteriemia por catéter: riesgo de shock séptico y endocarditis bacteriana).
- Supuración franca, secreción purulenta activa o dolor exquisito con calor en el túnel subcutáneo del catéter (infección del túnel o tunelitis que habitualmente obliga al retiro del dispositivo).
- Edema unilateral masivo y doloroso de toda la extremidad inferior con empastamiento muscular y cianosis distal (trombosis venosa profunda aguda femoropoplítea u oclusión de vena cava inferior).
- Hemorragia activa incoercible o hematoma pulsátil expansivo alrededor del sitio de inserción del catéter.
Nota clínica de seguridad: En presencia de cualquiera de estas manifestaciones, el paciente o sus familiares deben comunicarse de inmediato con la línea de emergencias 123 o acudir al centro asistencial con servicio de urgencias más cercano.
Abordaje Terapéutico Integral, Nutrición Celular y Modulación Redox
En el paciente con hemodiálisis crónica portador de catéteres de rescate, el soporte integral se enfoca en mitigar la hipercoagulabilidad y el estrés oxidativo urémico. El contacto continuo de la sangre con las líneas plásticas del circuito extracorpóreo y las membranas de diálisis genera una masiva activación de neutrófilos y pérdida de antioxidantes hidrosolubles. La optimización tiólica con precursores bioactivos de glutatión (Immunocal) ayuda a disminuir la peroxidación lipídica endotelial y la hiperplasia neointimal estenótica en los vasos venosos. Se coordina con pautas nutricionales de preservación del estado nutricional proteico (ingesta supervisada de 1.2 g/kg/día para compensar la pérdida de aminoácidos en el dializado) y control estricto de la calcemia y fosfatemia.
La combinación estratégica entre farmacoterapia alopática basada en evidencia, optimización nutracéutica de las defensas tiólicas celulares, regulación del microambiente mitocondrial y modificaciones higiénico-dietéticas constituye el pilar para alcanzar una remisión clínica duradera, frenar la progresión patológica y promover una auténtica longevidad celular y bienestar orgánico.
Marco Normativo de Telesalud y Cobertura Nacional en Colombia
La atención médica especializada a distancia para patologías comprendidas en el campo de Nefrología Intervencionista, Cirugía Vascular y Terapia de Reemplazo Renal se rige de manera estricta por las directrices del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de la República de Colombia. En particular, la práctica médica de telemedicina en DoctorVirtual.co se fundamenta en las Resoluciones 1644 y 1732 de 2026 expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud), las cuales regulan de forma integral los estándares de calidad, seguridad informática, interoperabilidad de datos clínicos y habilitación formal para la prestación de servicios en las modalidades de telemedicina interactiva (sincrónica), teleexperticia y telemonitoreo domiciliario.
Asimismo, este modelo asistencial garantiza el ejercicio pleno de los principios rectores de la Ley Estatutaria de Salud (Ley 1751 de 2015), la cual consagra la salud como un derecho humano fundamental autónomo, exigiendo al Estado y a las instituciones prestadoras garantizar el acceso continuo, oportuno, integral y equitativo a la atención médica en todo el territorio colombiano, eliminando de raíz las barreras geográficas y los tiempos de espera burocráticos que tradicionalmente afectan a los pacientes en municipios apartados o de difícil acceso.
Sede Principal y Capacidad de Atención Nacional: La sede central y coordinación médica de DoctorVirtual.co, bajo la dirección clínica del el Cuerpo Médico Especializado de DoctorVirtual.co, se encuentra radicada en la ciudad de Ibagué (Tolima). Desde este nodo asistencial habilitado, se brinda cobertura en tiempo real a los 32 departamentos de Colombia, prestando atención médica virtual con altos estándares a pacientes residentes tanto en las principales metrópolis (Bogotá D.C., Medellín, Cali, Barranquilla, Bucaramanga, Cartagena, Manizales, Pereira, Armenia, Cúcuta, Pasto y Neiva) como en municipios intermedios, zonas de cordillera y regiones periféricas de la Orinoquía, Amazonía y la Costa Pacífica.
Validez Jurídica de la Prescripción y Apoyo Diagnóstico: Toda teleconsulta realizada en la plataforma concluye con la emisión de una fórmula médica electrónica oficial avalada con firma digital certificada y código QR de validación criptográfica, plenamente válida y de aceptación obligatoria en todas las redes farmacéuticas, droguerías y dispensarios del país. De igual manera, se generan órdenes electrónicas para exámenes de laboratorio clínico e imágenes diagnósticas de alta resolución, facilitando su realización en la red de laboratorios más cercana al domicilio del paciente, con consignación estricta y custodia confidencial en la historia clínica electrónica interoperable, conforme a la Ley 1581 de 2012 de Protección de Datos Personales (Habeas Data) y la Ley 2015 de 2020.
Garantía de Continuidad Asistencial y Consentimiento Informado: Previo a cada acto médico telemático, el paciente o su representante legal formaliza el Consentimiento Informado para Telemedicina, en el que se explican con claridad los alcances, beneficios y limitaciones de la consulta virtual. En caso de requerirse valoración presencial complementaria o procedimientos intervencionistas de alta complejidad, DoctorVirtual.co establece la articulación y contrarreferencia con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de la red del asegurador del paciente, garantizando que ningún usuario quede desprovisto de seguimiento clínico continuo y seguro.
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